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Pflegegrad

Das Antragsverfahren

Um Leistungen von der Pflegeversicherung zu erhalten, ist es grundsätzlich notwendig, einen Antrag bei der zuständigen Pflegekasse zu stellen. Der Antrag kann vom Pflegebedürftigen oder einem Bevollmächtigten formlos gestellt werden.

Die Pflegekasse beauftragt nach Eingang des Pflegeantrages den „Medizinischen Dienst der Krankenversicherung“ (MDK), der im Rahmen einer persönlichen Begutachtung entscheidet, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt.  
Es empfiehlt sich, zur Begutachtung durch den MDK einen aktuellen Medikamentenplan sowie alle Arzt- und Krankenhausberichte vorzulegen.

Um ihrer Beratungsverpflichtung nachzugehen, muss die Pflegekasse Antragstellern innerhalb von 2 Wochen nach Antragstellung unter Nennung eines Ansprechpartners einen Beratungstermin zur Pflegeberatung anbieten. Diese Pflegeberatung kann auf Wunsch des Versicherten auch in der häuslichen Umgebung durchgeführt werden. Können Pflegekassen diese Leistung nicht zeitgerecht erbringen, müssen sie dem Versicherten einen Beratungsgutschein für die Inanspruchnahme der Pflegeberatung zur Verfügung stellen, der bei einer qualifizierten Beratungsstelle eingelöst werden kann.
Zeitnahe Entscheidungen sind für Pflegebedürftige von großer Bedeutung. Daher muss die Pflegekasse innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang über den Leistungsantrag entscheiden.

Für den Fall, dass die Pflegekasse diese zeitliche Vorgabe nicht einhält, hat die Pflegekasse dem Antragssteller für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung eine Zahlung in Höhe von 70,- € zu leisten, wenn die Verzögerung der Pflegekasse anzurechnen ist.

(Hinweis: Die Bearbeitungsfrist und Zahlungspflicht entfällt für Anträge, die in der Zeit vom 01.11.2016 bis zum 31.12.2017 gestellt werden.)

Grundsätzlich wird mit dem Pflegebescheid das erstellte Gutachten übersandt, sofern der Antragsteller nicht widerspricht. Sie erhalten zudem automatisch eine Auskunft, ob die Durchführung einer Rehabilitationsmaßnahme angezeigt ist.
 



Die Voraussetzungen für einen "Pflegegrad"

Der Begriff der „Pflegebedürftigkeit“ ist durch den Gesetzgeber wie folgt definiert:
„Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate bestehen.“


Die Einschränkung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wird in den Bereichen, den sogenannten „Modulen“, bemessen. Diese sind:

Mobilität (u.a. Positionswechsel im Bett und Treppensteigen),
Kognitive und Kommunikative Fähigkeiten (u.a. Erkennen von Personen, örtliche und zeitliche Orientierung und Erkennen von Risiken und Gefahren),
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (u.a. nächtliche Unruhe, verbale Aggression und Ängste),
Selbstversorgung (u.a. Waschen, An-und Auskleiden und Essen/Trinken),
Bewältigung und Umgang mit krankheits-oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen  (u.a. in Bezug auf Medikation, Verbandswechsel und Wundversorgung), sowie die
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (u.a. Gestaltung des Tagesablaufs, Ruhen und Schlafen)

Im Rahmen des neuen Begutachtungsverfahren wird durch den MDK die fehlende Selbständigkeit und das Vorliegen von Fähigkeitsstörungen in den einzelnen Modulen in Punkten ausgedrückt und in einer mehrteiligen Berechnungsfolge im Ergebnis zu einem Gesamtpunktwert auf einer Skala von 0 bis 100 Punkten addiert, der dann einem Pflegegrad zugeordnet wird.

Der Gesetzgeber unterscheidet, je nach Grad der Einschränkung der Selbständigkeit und der Fähigkeiten, 5 Pflegegrade, die jeweils unterschiedlich bezuschusst werden:

  • Pflegegrad I – ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte -
    „geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit“
  • Pflegegrad II – ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte -
    „erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit“
  • Pflegegrad III – ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte -
    „schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit“
  • Pflegegrad IV – ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte -
    „schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit“
  • Pflegegrad V – ab 90 bis 100 Gesamtpunkte -
    „schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung“

Für Personen, die in den Pflegegrad I eingestuft werden, also nur eine geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit haben, stellt der Gesetzgeber nicht alle Leistungen der Pflegeversicherung zur Verfügung. Gewährt werden folgende Leistungen:

  • Pflegeberatung ( auf Wunsch auch in der eigenen Häuslichkeit)
  • Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen
  • Versorgung mit Pflegehilfsmitteln
  • Maßnahmen der Wohnumfeld-Verbesserung
  • Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung
  • Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen
  • Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen sowie einen Zuschuss in Höhe von 125,00 € für die vollstationäre Pflege

Zudem erhalten Leistungsbezieher des Pflegegrades I einen monatlichen Entlastungsbetrag in Höhe von 125,00 €.  
Dieser kann, anders als bei den Pflegegraden II – V, auch für „körperbezogene Pflegemaßnahmen“ wie beispielsweise Hilfen beim An- und Auskleiden oder beim Waschen durch einen Pflegedienst genutzt werden.